Préparation contrat Service Civique International Impact

NOM DE FAMILLE (mettre le nom de famille complet identique à celui de ton passeport ou de ta carte d’identité) EN MAJUSCULES *

Prénom *

Nationalité *

Date de naissance *

Pays de naissance *

Commune de naissance (mettre entre parenthèses le numéro du département) *

Numéro de sécurité sociale (hors 2 derniers chiffres) *

Clé de numéro de Sécurité sociale (2 derniers chiffres) *

Adresse du domicile *

Code postal *

Ville *

Téléphone Fixe (mettre en format international de type +33 1 39 78 38 10)

Téléphone portable (Idem format international) *

Email *

Niveau de formation *

Partenariat «Service Civique et Education Nationale» pour aider les décrocheurs scolaires *

Le volontaire est un décrocheur scolaire qui bénéficie de la formule «accompagnement simple par un référent Education Nationale» Le volontaire est un décrocheur scolaire qui bénéficie de la formule alternée «Service Civique – Formation dans un établissement de l’Education Nationale à temps partiel» Volontaire non concerné

Situation familiale *

Situation professionnelle à la signature du contrat *

Demandeur d’emploi Etudiant Salarié Inactif (hors étudiant)

Régime d’affiliation *

Caisse d’Affiliation (LMDE, MGEN, CPAM, etc.) (Si besoin contacte tes parents pour cette information) *

Département de la caisse d’affiliation *

(Précision Département de la caisse d’affiliation : En 3 chiffres. Mettre 0 devant le premier chiffre. Exemple Lyon : 069)

Personne en situation de handicap *

Yes No

Si oui, situation administrative du Handicap

En cas de mission internationale ou mixte France et Internationale, si tu as déjà ton billet d’avion, quelle est la date de départ ?

Pour bénéficier d’une majoration de l’indemnité, es-tu dans un des cas suivants ?

Etudiant boursier échelon 5 ou + Bénéficiaire du RSA Bénéficiaire du RMI ou API

Dans ce cas, il conviendra de nous envoyer un justificatif (attestation RSA, Attestation bourse niveau 5 ou plus) de moins de 3 mois.

En cas d’urgence, nous pouvons être amenés à informer une (ou plusieurs) personne(s) de ton entourage. Qui veux-tu que nous informions ? *

(Précision contact d’urgence : Vous pouvez mettre vos parents. M. X et Mme Y)

Quel est le degré de liaison avec toi (parent, conjoint, frère/soeur, ami) ? *

Quel est son numéro de téléphone ? (format international) *

Vous pouvez en mettre plusieurs, dans l’ordre, séparés par des virgules.

Quel est son e-mail ? *

International Impact a négocié la gratuité des frais bancaires pour ses membres pour une année de mission + un cadeau de 50 euros. Désires-tu faire ouvrir un compte au Crédit Mutuel d’Herblay ?

Yes No

Code insee commune